Modulo di registrazione

#1 Informazioni di base

01. Quanti anni hai?*

Meno di 18 anni

Tra i 18 e i 30 anni

Tra i 31 e il 40 anni

Tra i 41 e i 50 anni

Tra i 51 e i 60 anni

Più di 60 anni

02. Come ti definisci?*

Maschio

Femmina

Altro

03. In quale cantone vivi?*

04. Quali sono i motivi che ti spingono a smettere di fumare?*

Migliorare la salute

Risparmiare

Vedere gli effetti positivi sul mio corpo (pelle, denti, ecc.).

Pressione esterna (famiglia, amici, ecc.)

Migliorare le mie capacità sportive

Contribuire a proteggere l'ambiente

Altro

4.1. Se altro, specificare :

05. Hai partecipato al Mese Senza Tabacco 2023?*

Sì

06. Come sei venuto a conoscenza del Mese Senza Tabacco?*

Attraverso Instagram

Attraverso Facebook

Attraverso Youtube

Attraverso Tik Tok

Qualcuno me ne ha parlato

Tramite la mia azienda

Altro

#2 Supporti offerti

07. Come desideri ricevere la guida pratica per il Mese Senza Tabacco 2023 (agenda di 40 giorni)?

Si prega di notare che saremo in grado di inviare le guide pratiche via posta solo se abitate in Svizzera o Liechtenstein. Qualora non la ordinaste via posta, potete passare personalmente a prenderne un copia nei locali della Lega Polmonare Ticinese (contatti: https://www.legapolmonare.ch/lega-polmonare-ticinese/contatto).

Per posta (formato cartaceo)

Soltanto via e-mail (formato digitale)

Qual è il tuo indirizzo e-mail?*

08. Desideri unirti alla comunità online del Mese Senza Tabacco nel gruppo Facebook?*

Sì

09. Desideri essere contattato gratuitamente da un consulente del Servizio stop-tabacco?*

Sì

#2 Ci siamo quasi...

11. Qual è il tuo indirizzo postale?*

Poiché hai richiesto di ricevere l'Agenda di 40 giorni per posta, abbiamo bisogno di queste informazioni per inviartelo. Si prega di notare che per la spedizione vengono accettati solo indirizzi svizzeri, in alternativa puoi andare a ritirare la tua Agenda presso una delle sedi della Lega Polmonare Ticinese.

Via Località Codice postale

Nome e cognome

Consent*

Accetto che il mio indirizzo possa essere comunicato a terzi al solo scopo di inviare l'agenda e che successivamente questo sia essere cancellato.*

#2 Ci siamo quasi...

11. Qual è il tuo numero di telefono?*

Abbiamo bisogno di queste informazioni poiché hai richiesto di essere contattato dal Servizio di consulenza stop-tabacco (si prega si specificare il prefisso).

# L'ultimo passo!

Codice Personale

Grazie per la vostra iscrizione al Mese Senza Tabacco 2024! Per garantire l'anonimato dei vostri dati, vi chiediamo di creare un codice personale. In questo modo, saremo in grado di rendere anonime le vostre informazioni personali (ad esempio, l'e-mail), affinché non sia possibile identificarvi.

Si prega di creare il codice personale utilizzando le seguenti informazioni:

Esempio:
- Giorno di nascita: 7 marzo 1998 = 7
- Prima lettera del vostro nome: Anna = A
- Terza lettera del vostro nome: Anna = N
In questo caso, il vostro codice personale sarebbe 7AN

Giorno della data di nascita :*

Prima lettera del vostro nome:*

Terza lettera del vostro nome:*

Consent*

Confermo di voler partecipare al Mese Senza Tabacco 2024 (e ricevere relative informazioni via e-mail)*

Consent*

Accetto la politica di protezione dei dati*

Consent

Accetto di essere contattato per studi scientifici a sostegno delle conoscenze sulla disassuefazione dal fumo e per future edizioni di questa campagna.

Congratulazioni per il vostro primo passo verso una vita senza tabacco !

« È difficile fallire. Ma è ancora più difficile non provare a farcela. » Théodore Roosevelt